吴民爱的事故调查报告还原了整个事故经过：车间在制备甲氧基乙酰氯，下午四点多钟，到达反应温度。甲氧基乙酸与三光气没有激烈的反应，现场指挥的女实验员肖琴爱请示了熊伟安后，在没有生产指令的条件下，向仓库领料补加三光气，补加时间为六点多钟，加毕，约二小时，反应突然加剧，班组长开冷却水降温无效，结果导致气体冲突防爆膜，扩散到车间中，班组长立即关蒸汽、开冷却水到最大降温并疏散了工人，同时，派人到值班室汇报。

事故的主因是不经请示补加三光气，过量三光气分解生成大量光气，班组长因处理事故，在车间里呆的时间较长，人送医院了，但愿我佛保佑，王近之暗暗祷告。

经过连续多天的抢救，人是救回来了，可肺受光气侵蚀严重，丧失了劳动能力，以后，任何吃力的活都不能干了。

唉！王近之长叹一口气，中试车间是个人下辖的一个部门，生产指令由我这开出的，虽说因课题组长越职，跳过本人这一关，没开生产指令就投料了，但个人的管理责任呢？个人一个疏忽，一份家庭一辈子的幸福。王近之陷入深深的自责之中。同样自责的还有顾斌文，两人向公司写了申请，自请降职降薪。

“这次事故的第一责任人是熊伟安，公司对他作出辞退处分，你们俩无需过于自责，重新回自个岗位好好工作！”吴总安慰道，“元旦有三天假，好好放松一下，尽快走出这个阴影，紧接着另有一项事关公司命运的课题交给你来负责。”

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